KOP SURAT SEKRETARIS DAERAH / BIRO KEPEGAWAIAN KEMENKES / INSTANSI
======================================================================
Tempat, Tgl Bulan TahunNomor : Kepada
Sifat : Yth.
Lampiran : Kepala LAN RI
Perihal : Usul Pengangkatan dalam jabatan Jalan Veteran Nomor 10
Fungsional Widyaiswara di
Menindaklanjuti surat dari (dasar surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi /Kepala BPPSDMK / Kepala Instansi) perihal tersebut pada pokok surat, bersama ini disampaikan dengan hormat usul pengangkatan calon Pejabat Fungsional Widyaiswara dari Pemerintah Provinsi ............... (atau Bapelkes / Badiklat ..........................) atas nama :
N a m a :
N I P :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Penempatan :
Mengingat yang bersangkutan masih potensial dan tenaganya kami butuhkan serta memiliki banyak pengalaman dalam bidang mengajar di lingkungan Pemerintah Provinsi........... (Bapelkes /Badiklat .......................), maka yang bersangkutan kami usulkan untuk dapat diangkat menjadi Pejabat Fungsional Widyaiswara pada Bapelkes / Badan Diklat....................
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
- Surat Permohonan Bermaterai (dibuat oleh calon WI ybs)
- Fotocopy sertifikat pelatihan cawid (legalisir pejabat berwenang)
- Formulir Isian Data Calon Widyaiswara, dan disahkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pimpinan Unit Diklat di instansi Cawid;
- SK Pengangkatan atau Pemberhentian dalam jabatan terakhir;
- Daftar Riwayat Hidup,
- Fotocopy DP3 terakhir,
- Fotocopy ijazah/sertifikat/STTPP/Copy SK kegiatan Ilmiah/Diklat Fungsional/Teknis;
- Rencana Kerja Individu mendidik, mengajar, melatih (dikjartih) calon Widyaiswara – minimal 500 JP/tahun;
- Program Diklat satu tahun berjalan di Unit Diklat sesuai dengan rencana penempatan Cawid (disyahkan oleh instansi);
- Karya Tulis Ilmiah yang pernah disusun atau diterbitkan 1 rangkap (jika ada);
- 2 (dua) spesialisasi mata diklat (satu untuk paparan kompetensi, yang lainnya sebagai cadangan apabila harus mengulang) dan dilengkapii 2 eksemplar: (a) Rancang Bangun Pembelajaran Mata Diklat, (b) Rencana Pembelajaran, (c) Bahan Ajar/Modul Diklat, (d) Copy transparansi (OHT)/slide untuk spesialisasi yang akan dipaparkan, dan 1 eksemplar untuk spesialisasi yang tidak dipaparkan;
- Pas foto terbaru (latar belakang warna merah), ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 2 lbr
- DUPAK calon Widyaiswara yang telah terisi dari Instansi ke LAN, disertai bukti fisiknya
Demikian untuk menjadi maklum dan diselesaikan.
An. GUBERNUR .......................................
SEKRETARIS DAERAH
( atau BIRO KEPEGAWAIAN KEMENKES )
........................................................
NIP.
Tembusan :
1. disesuaikan dengan kebutuhan
3. Yang bersangkutan
